Diagnósticos Psiquiátricos

Critérios Diagnósticos

A. Um padrão problemático de uso de tabaco, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:

1. Tabaco é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de tabaco.
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção ou uso de tabaco.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco.
5. Uso recorrente de tabaco resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa (p. ex., interferência no trabalho).
6. Uso continuado de tabaco apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos seus efeitos (p. ex., discussões com os outros sobre o uso de tabaco).
7. Importantes atividades sociais, profissional ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de tabaco.
8. Uso recorrente de tabaco em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física (p. ex., fumar na cama).
9. O uso de tabaco é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado por ele.
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de tabaco para atingir o efeito desejado.b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de tabaco.
11. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:a. Síndrome de abstinência característica de tabaco (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de tabaco).b. Tabaco (ou uma substância estreitamente relacionada, como nicotina) é consumido para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.

Especificar se:

• Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).
• Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).

Especificar se:

• Em terapia de manutenção: O indivíduo vem em uso de medicamentos de manutenção de longo prazo, como medicamentos de reposição de nicotina, e nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi satisfeito para essa classe de medicamento (exceto tolerância ou abstinência do medicamento de reposição de nicotina).
• Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um ambiente no qual o acesso ao tabaco é restrito.
• Código baseado na gravidade atual: Nota para os códigos da CID-10-MC: Se também houver abstinência de tabaco ou outro transtorno do sono induzido por tabaco, não utilizar os códigos abaixo para transtorno por uso de tabaco. No caso, o transtorno por uso de tabaco comórbido é indicado pelo 4o caractere do código de transtorno induzido por tabaco (ver a nota para codificação para abstinência de tabaco ou um transtorno do sono induzido por tabaco). Por exemplo, se houver comorbidade de transtorno do sono induzido por tabaco e transtorno por uso de tabaco, apenas o código para transtorno do sono induzido por tabaco é fornecido, sendo que o 4o caractere indica se o transtorno por uso de tabaco comórbido é moderado ou grave: F17.208 para transtorno por uso de tabaco moderado ou grave com transtorno do sono induzido por tabaco. Não é permitido codificar um transtorno por uso de tabaco leve comórbido com transtorno do sono induzido por tabaco.

Especificar a gravidade atual:

• 305.1 (Z72.0) Leve: Presença de 2 ou 3 sintomas.
• 305.1 (F17.200) Moderada: Presença de 4 ou 5 sintomas.
• 305.1 (F17.200) Grave: Presença de 6 ou mais sintomas.

Especificadores

“Em terapia de manutenção” aplica-se como um especificador a mais para indivíduos sob manutenção com outro medicamento para interrupção do uso de tabaco (p. ex., bupropiona, vareniclina) e como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em terapia de manutenção.

“Em ambiente protegido” aplica-se como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em um ambiente protegido (i.e., em remissão inicial em ambiente protegido ou em remissão sustentada em ambiente protegido). Exemplos desses ambientes incluem prisões rigorosamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares fechadas.

Características Diagnósticas

O transtorno por uso de tabaco é comum entre indivíduos que fazem uso de cigarros e outras formas de tabaco diariamente e incomum entre os que não fazem uso diário ou que usam medicamentos com nicotina. A tolerância ao tabaco é exemplificada pelo desaparecimento da náusea e da tontura após o consumo repetido e com um efeito mais intenso do tabaco na primeira utilização do dia. A interrupção do uso de tabaco pode produzir uma síndrome de abstinência bem definida. Muitos indivíduos com transtorno por uso de tabaco utilizam-no para aliviar ou para evitar os sintomas de abstinência (p. ex., ao saírem de uma situação na qual o uso é restrito). Muitos que usam tabaco apresentam doenças ou sintomas físicos relacionados à substância e continuam a fumá-la. A grande maioria relata fissura pela substância quando deixam de fumar por várias horas. Gastar uma grande quantidade de tempo usando o tabaco pode ser exemplificado por fumar um cigarro atrás do outro, sem intervalos. Como as fontes de tabaco são de fácil acesso e lícitas, e como a intoxicação por nicotina é muito rara, gastar muito tempo na tentativa de obter tabaco ou de recuperar-se de seus efeitos é incomum. A desistência de atividades sociais, profissionais ou recreacionais importantes pode ocorrer quando o indivíduo evita uma atividade porque esta ocorre em áreas onde o fumo é restrito. O uso de tabaco raramente resulta em fracasso em cumprir obrigações importantes (p. ex., interferência no trabalho ou nos afazeres domésticos), porém problemas sociais e interpessoais persistentes (p. ex., discutir com os outros sobre o uso de tabaco, evitar situações sociais devido à desaprovação do uso de tabaco pelos outros) ou uso que representa perigo à integridade física (p. ex., fumar na cama, fumar próximo a substâncias químicas inflamáveis) ocorrem em prevalência intermediária. Embora esses critérios sejam preenchidos com menor frequência por usuários de tabaco, caso comprovados, podem indicar um transtorno mais grave.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Fumar nos primeiros 30 minutos após o despertar, fumar diariamente, fumar mais cigarros por dia e acordar à noite para fumar são características que estão associadas ao transtorno por uso de tabaco. Ocorrências ambientais podem despertar fissura e abstinência. Condições médicas graves, como câncer de pulmão e outros tipos de câncer, doenças cardíacas e pulmonares, problemas perinatais, tosse, falta de ar e envelhecimento acelerado da pele, ocorrem com frequência.

Prevalência

O cigarro é o produto de tabaco de uso mais comum e representa mais de 90% do consumo de tabaco/nicotina. Nos Estados Unidos, 57% dos adultos nunca fumaram, 22% são ex-fumantes, e 21% são fumantes. Aproximadamente 20% dos fumantes norte-americanos atuais não fumam diariamente. A prevalência de uso de tabaco não fumável é inferior a 5%, e a prevalência de tabaco usado em cachimbos e charutos é inferior a 1%.

Os critérios de dependência de nicotina do DSM-IV podem ser usados para estimar a prevalência do transtorno por uso de tabaco, mas, como constituem um subgrupo dos critérios para transtorno por uso de tabaco, a prevalência do transtorno por uso de tabaco deve ser um pouco maior. A prevalência de 12 meses da dependência de nicotina do DSM-IV nos Estados Unidos é de 13% entre adultos a partir dos 18 anos. As taxas são semelhantes entre homens adultos (14%) e mulheres adultas (12%) e declinam com a idade em índices que vão de 17% na faixa etária dos 18 aos 29 anos para 4% entre indivíduos a partir dos 65 anos. A prevalência de dependência de nicotina atual é maior entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (23%) do que entre brancos (14%), mas é menor entre afro-americanos (10%), asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico (6%) e hispânicos (6%). A prevalência entre fumantes diários na atualidade é de aproximadamente 50%.

Em muitos países em desenvolvimento, a prevalência do tabagismo é muito maior em indivíduos do sexo masculino do que nos do sexo feminino, o que não é o caso dos países desenvolvidos. Contudo, costuma haver atraso na transição demográfica, de modo que o tabagismo aumenta no sexo feminino mais tarde.

Desenvolvimento e Curso

A maioria dos adolescentes norte-americanos experimenta tabaco, e, até os 18 anos, cerca de 20% fumam pelo menos mensalmente. A maioria desses indivíduos evolui para o uso diário de tabaco. A iniciação no fumo após os 21 anos é rara. De modo geral, alguns sintomas dos critérios para transtorno por uso de tabaco ocorrem logo após o início do hábito, e o padrão de uso de muitos indivíduos satisfaz os critérios para transtorno por uso de tabaco atual até o fim da adolescência. Mais de 80% dos indivíduos que usam tabaco tentam abandonar o hábito após algum tempo, mas 60% sofrem recaída no prazo de uma semana, e menos de 5% permanecem abstinentes até o fim da vida. Contudo, a maioria das pessoas que usa tabaco faz múltiplas tentativas, de modo que metade dos usuários de tabaco atinge abstinência. Indivíduos que usam tabaco e que abandonam o hábito normalmente não conseguem fazê-lo antes dos 30 anos. Embora o tabagismo não diário nos Estados Unidos fosse raro anteriormente, tornou-se mais prevalente na última década, sobretudo entre indivíduos mais jovens que usam tabaco.

Fatores de Risco e Prognóstico

• Temperamentais. Indivíduos com traços de personalidade externalizantes estão mais propensos a iniciar o uso de tabaco. Crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou transtorno da conduta e adultos com transtornos depressivo, bipolar, de ansiedade, da personalidade, psicótico ou por uso de outras substâncias correm maior risco de iniciar e continuar o uso de tabaco e de desenvolver transtorno por uso da substância.
• Ambientais. Indivíduos de baixa renda e baixo nível educacional estão mais propensos a iniciar o uso de tabaco e têm menos probabilidade de interrompê-lo.
• Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos contribuem para o início do uso de tabaco, para a continuidade do uso e para o desenvolvimento do transtorno por uso de tabaco, com um grau de herdabilidade equivalente ao observado em outros transtornos por uso de substância (i.e., cerca de 50%). Parte desse risco é específico para tabaco e parte é comum com a vulnerabilidade para desenvolver qualquer transtorno por uso de substância.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Culturas e subculturas apresentam ampla variação quanto à aceitação do uso de tabaco. A prevalência do uso da substância entrou em declínio nos Estados Unidos dos anos de 1960 aos anos de 1990, mas tal queda foi menos evidente nas populações afro-americana e hispânica. O tabagismo em países em desenvolvimento também é mais prevalente do que em países desenvolvidos. Ainda não é claro o grau em que essas diferenças culturais se devem à renda, à educação e a programas de controle do tabagismo em determinados países. Fumantes brancos não hispânicos parecem estar mais propensos a desenvolver transtorno por uso de tabaco do que outros fumantes. Algumas diferenças étnicas podem ter base biológica. Homens afro-americanos tendem a apresentar níveis mais elevados de nicotina no sangue com uma determinada quantidade de cigarros, o que pode contribuir para maior dificuldade do abandono do hábito.

A rapidez do metabolismo da nicotina é significativamente diferente no caso de brancos em comparação com afro-americanos e pode variar conforme os genótipos associados às etnias.

Marcadores Diagnósticos

Monóxido de carbono no ar expirado, nicotina e seu metabólito cotinina no sangue, na saliva ou na urina, podem medir a extensão do uso atual de tabaco ou nicotina; entretanto, estão apenas fracamente relacionados ao transtorno por uso de tabaco.

Consequências Funcionais do Transtorno por Uso de Tabaco

As consequências médicas do uso de tabaco frequentemente se iniciam quando os usuários chegam à faixa dos 40 anos e costumam tornar-se progressivamente mais debilitantes ao longo do tempo. Metade dos fumantes que não interrompem o uso de tabaco morre de forma precoce devido a doenças relacionadas à substância, e morbidade relacionada ao tabagismo ocorre em mais da metade dos usuários de tabaco. A maioria das condições médicas resulta da exposição ao monóxido de carbono, ao alcatrão e a outros componentes não nicotínicos do tabaco. O principal indicador de reversibilidade é a duração do hábito. Fumantes passivos correm risco 30% maior de doença cardíaca e câncer. O uso prolongado de medicamentos com nicotina não parece causar nenhum dano médico.

Comorbidade

As doenças médicas mais comuns decorrentes do tabagismo são doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer. O tabagismo também intensifica problemas perinatais, como baixo peso ao nascer e aborto espontâneo. As comorbidades psiquiátricas mais comuns são transtornos por uso de álcool/substância, depressivo, bipolar, de ansiedade, da personalidade e de déficit de atenção/hiperatividade. Em indivíduos com transtorno por uso de tabaco atual, a prevalência de transtornos atuais por uso de álcool, de drogas, de ansiedade, depressivo, bipolar e da personalidade varia de 22 a 32%. Fumantes dependentes de nicotina apresentam probabilidade 2,7 a 8,1 vezes maior de apresentar esses transtornos do que fumantes não dependentes, pessoas que nunca fumaram ou ex-fumantes.

Abstinência de Tabaco

Critérios Diagnósticos 292.0 (F17.203)

A. Uso diário de tabaco durante um período mínimo de várias semanas.

B. Cessação abrupta do uso de tabaco, ou redução da quantidade de tabaco utilizada, seguida, no prazo de 24 horas, por quatro (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas:

1. Irritabilidade, frustração ou raiva.
2. Ansiedade.
3. Dificuldade de concentração.
4. Aumento do apetite.
5. Inquietação.
6. Humor deprimido.
7. Insônia.

C. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.

Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 292.0. O código da CID-10-MC para abstinência de tabaco é F17.203. Observar que o código da CID-10-MC indica a presença comórbida de um transtorno por uso de tabaco moderado ou grave, refletindo o fato de que a abstinência de tabaco pode ocorrer apenas na presença de um transtorno por uso de tabaco moderado ou grave. Não é permitido codificar um transtorno por uso de tabaco leve comórbido com abstinência de tabaco.

Características Diagnósticas

Os sintomas de abstinência prejudicam a capacidade de interromper o uso de tabaco. Os sintomas após a abstinência de tabaco devem-se, em grande parte, à privação de nicotina. Os sintomas são muito mais intensos entre indivíduos que fumam cigarros ou formas não fumáveis de tabaco do que entre aqueles que usam medicamentos com nicotina. A diferença na intensidade dos sintomas provavelmente se deve ao início mais rápido e aos níveis mais altos de nicotina com o fumo de cigarros. A abstinência de tabaco é comum entre usuários diários da substância que interrompem ou reduzem o hábito, mas também pode ocorrer entre usuários não diários. Em geral, a frequência cardíaca se reduz em 5 a 12 batimentos por minuto nos primeiros dias após a interrupção do tabagismo, e o peso aumenta em média 2 a 3 quilos ao longo do primeiro ano após a interrupção do tabagismo. A abstinência de tabaco pode produzir alterações no humor e prejuízo do funcionamento clinicamente significativos.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

A fissura por consumir alimentos doces ou açucarados e o comprometimento do desempenho em tarefas que exigem alerta estão associados à abstinência de tabaco. A abstinência pode aumentar constipação, tosse, tontura, sonhos/pesadelos, náusea e dor de garganta. O tabagismo aumenta o metabolismo de vários medicamentos usados para tratar transtornos mentais; portanto, sua interrupção pode aumentar os níveis sanguíneos desses medicamentos, o que pode produzir resultados clinicamente significativos. Esse efeito parece ser devido não à nicotina, e sim a outros compostos presentes no tabaco.

Prevalência

Aproximadamente 50% dos usuários de tabaco que abandonaram o hábito durante dois dias ou mais apresentam sintomas que satisfazem os critérios para abstinência de tabaco. Os sinais e sintomas referidos com mais frequência são ansiedade, irritabilidade e dificuldade de concentração. Os sintomas menos referidos são depressão e insônia.

Desenvolvimento e Curso

A abstinência de tabaco normalmente se inicia no prazo de 24 horas após a interrupção ou redução do uso, chega a um pico 2 a 3 dias após a abstinência e dura 2 a 3 semanas. Os sintomas da abstinência podem ocorrer entre usuários adolescentes de tabaco, mesmo antes do uso diário. Sintomas que duram mais de um mês são raros.

Fatores de Risco e Prognóstico

• Temperamentais. Fumantes com transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e outros transtornos por uso de substância apresentam abstinência mais grave.
• Genéticos e fisiológicos. O genótipo pode influenciar a probabilidade de abstinência a partir da cessação.

Marcadores Diagnósticos

Monóxido de carbono no ar expirado e nicotina e seu metabólito cotinina no sangue, na saliva, ou na urina podem medir a extensão do uso de tabaco ou nicotina, mas estão apenas fracamente relacionados à abstinência de tabaco.

Consequências Funcionais da Abstinência de Tabaco

A abstinência de cigarros pode causar sofrimento clinicamente significativo e prejudica a capacidade de interromper ou controlar o uso de tabaco. A possibilidade de que a abstinência de tabaco precipite um novo transtorno mental ou recorrência de um transtorno mental é discutível, mas, caso isso ocorra, apenas uma pequena minoria de usuários de tabaco seria atingida.

Diagnóstico Diferencial

Os sintomas de abstinência de tabaco sobrepõem-se aos sintomas da síndrome de abstinência de outras substâncias (p. ex., abstinência de álcool, abstinência de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos; abstinência de estimulantes; abstinência de cafeína; abstinência de opioides); intoxicação por cafeína; transtornos de ansiedade, depressivo, bipolar e do sono; e acatisia induzida por medicamento. Internação em unidades não fumantes ou interrupção voluntária do hábito de fumar podem induzir sintomas de abstinência que se assemelham, intensificam ou mascaram outros transtornos ou efeitos adversos de medicamentos usados para tratar transtornos mentais (p. ex., irritabilidade atribuída à abstinência de álcool pode ser decorrente de abstinência de tabaco). Redução dos sintomas com o uso de medicamentos com nicotina confirma o diagnóstico.

Outros Transtornos Induzidos por Tabaco

O transtorno do sono induzido por tabaco é abordado no capítulo “Transtornos do Sono-Vigília” (consultar “Transtorno do Sono Induzido por Substância/Medicamento”).

Transtorno Relacionado ao Tabaco Não Especificado

292.9 (F17.209)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno relacionado ao tabaco que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno relacionado ao tabaco específico nem para outro transtorno na classe diagnóstica de transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos.

(Fonte: DSM-5)

O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.