Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação 315.4 (F82)
Critérios Diagnósticos
A. A aquisição e a execução de habilidades motoras coordenadas estão substancialmente abaixo do esperado considerando-se a idade cronológica do indivíduo e a oportunidade de aprender e usar a habilidade. As dificuldades manifestam-se por falta de jeito (p. ex., derrubar ou bater em objetos), bem como por lentidão e imprecisão no desempenho de habilidades motoras (p. ex., apanhar um objeto, usar tesouras ou facas, escrever a mão, andar de bicicleta ou praticar esportes).
B. O déficit nas habilidades motoras do Critério A interfere, significativa e persistentemente, nas atividades cotidianas apropriadas à idade cronológica (p. ex., autocuidado e automanutenção), causando impacto na produtividade acadêmica/escolar, em atividades pré-profissionais e profissionais, no lazer e nas brincadeiras.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
D. Os déficits nas habilidades motoras não são mais bem explicados por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por deficiência visual e não são atribuíveis a alguma condição neurológica que afete os movimentos (p. ex., paralisia cerebral, distrofia muscular, doença degenerativa).
Características Diagnósticas
O diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação é feito por meio de uma síntese clínica da história (de desenvolvimento e médica), do exame físico, de relatórios escolares ou profissionais e da avaliação individual utilizando-se testes padronizados, psicometricamente adequados e culturalmente apropriados. A manifestação de habilidades prejudicadas que exigem coordenação motora (Critério A) varia com a idade. Crianças menores podem apresentar atraso para atingir marcos motores (i.e., sentar, engatinhar, andar), embora muitas alcancem os marcos motores típicos. Elas também podem apresentar atraso no desenvolvimento de habilidades como subir escadas, pedalar, abotoar camisas, completar quebra-cabeças e usar fechos. Mesmo quando a habilidade é dominada, a execução do movimento pode parecer estranha, lenta ou menos precisa que a dos pares. Crianças maiores e adultos podem apresentar menor velocidade ou imprecisão em aspectos motores de atividades como montar quebra-cabeças, construir modelos, jogar bola (especialmente, em equipes), escrever a mão, digitar, dirigir ou executar tarefas de autocuidado.
O transtorno do desenvolvimento da coordenação é diagnosticado apenas se o prejuízo nas habilidades motoras interferir significativamente no desempenho ou na participação nas atividades diárias da vida familiar, social, escolar ou comunitária (Critério B). Exemplos de tais atividades incluem vestir-se, fazer as refeições com utensílios adequados à idade e sem sujeira, envolver-se em jogos físicos com outros, usar materiais específicos em aula, como réguas e tesouras, e participar de atividades físicas em equipe na escola. Não somente há prejuízo na capacidade de desempenhar essas ações; é comum, ainda, lentidão acentuada na execução. A competência para escrever a mão está frequentemente afetada, com repercussão na legibilidade e/ou velocidade da produção escrita e afetando o desempenho acadêmico (o impacto é diferente da dificuldade específica da aprendizagem devido à ênfase no componente motor das habilidades de produção escrita). Nos adultos, as habilidades cotidianas na educação e no trabalho, especialmente as que exigem velocidade e exatidão, são afetadas por problemas de coordenação.
O Critério C informa que o início dos sintomas do transtorno do desenvolvimento da coordenação deve se dar precocemente no período do desenvolvimento. O transtorno, entretanto, não costuma ser diagnosticado antes dos 5 anos, já que há grande variação de idade na aquisição de muitas habilidades motoras, ou falta de estabilidade de mensuração na primeira infância (p. ex., algumas crianças se recuperam), ou porque outras causas de atraso motor podem não ter-se manifestado plenamente.
O Critério D especifica que o diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação é feito se as dificuldades de coordenação não são mais bem explicadas por deficiência visual ou não são atribuíveis a alguma condição neurológica. Assim, exame da função visual e exame neurológico devem ser incluídos na avaliação diagnóstica. Se deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) estiver presente, as dificuldades motoras excedem as esperadas para a idade mental; entretanto, não há especificação de ponto de corte ou critério de discrepância de QI.
O transtorno do desenvolvimento da coordenação não tem subtipos distintos; entretanto, os indivíduos podem estar predominantemente prejudicados em habilidades motoras grossas ou finas, incluindo habilidades de escrita manual.
Outros termos usados para descrever o transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem dispraxia da infância, transtorno do desenvolvimento específico da função motora e síndrome da criança desajeitada.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Algumas crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação mostram atividade motora adicional (comumente suprimida), como movimentos coreiformes de membros sem apoio ou movimentos espelhados. Esses movimentos “excessivos” são mais conhecidos como imaturidades do neurodesenvolvimento ou sinais neurológicos leves do que como anormalidades neurológicas. Tanto na literatura atual quanto na prática clínica seu papel no diagnóstico ainda não está claro, exigindo estudos adicionais.
Prevalência
A prevalência do transtorno do desenvolvimento da coordenação em crianças com 5 a 11 anos de idade fica entre 5 e 6% (em crianças com 7 anos, 1,8% têm diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação grave, e 3% apresentam provável transtorno do desenvolvimento da coordenação). Indivíduos do sexo masculino são mais frequentemente afetados do que os do sexo feminino, com uma proporção de 2:1 e 7:1.
Desenvolvimento e Curso
O curso do transtorno do desenvolvimento da coordenação é variável, embora estável, pelo menos até o primeiro ano de acompanhamento. Embora possa ocorrer melhora no longo prazo, problemas com movimentos coordenados continuam durante a adolescência em 50 a 70% das crianças. O início ocorre na primeira infância. Atrasos em marcos motores podem ser o primeiro sinal, ou o transtorno é identificado pela primeira vez quando a criança tenta tarefas como segurar faca e garfo, abotoar roupas ou jogar bola. Na infância intermediária, há dificuldades com aspectos motores em montar quebra-cabeças, construir modelos, jogar bola e escrever a mão, bem como com a organização de pertences, quando a coordenação e sequenciamento motores são necessários. No começo da vida adulta, há dificuldade continuada para aprender tarefas novas que envolvam habilidades motoras complexas/automáticas, incluindo dirigir e usar ferramentas. Incapacidade de fazer anotações e de escrever a mão com rapidez pode afetar o desempenho profissional. A comorbidade com outros transtornos (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno) causa impacto adicional na apresentação, no curso e no desfecho.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. O transtorno do desenvolvimento da coordenação é mais comum após exposição pré-natal ao álcool e em crianças pré-termo e com baixo peso ao nascer.
Genéticos e fisiológicos. Prejuízos em processos subjacentes do neurodesenvolvimento – em especial habilidades visuomotoras, tanto na percepção visuomotora quanto na mentalização espacial – foram identificados e afetam a capacidade de fazer ajustes motores rápidos conforme aumenta a complexidade dos movimentos exigidos. Uma disfunção cerebelar foi proposta, mas a base neural do transtorno do desenvolvimento da coordenação permanece indefinida. Devido à comorbidade do transtorno do desenvolvimento da coordenação com transtorno TDAH, transtorno específico da aprendizagem e transtorno do espectro autista, um efeito genético compartilhado foi proposto. No entanto, uma ocorrência concomitante e consistente em gêmeos aparece apenas nos casos graves.
Modificadores do curso. Indivíduos com TDAH e com transtorno do desenvolvimento da coordenação demonstram mais prejuízos do que aqueles com TDAH sem transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno do desenvolvimento da coordenação ocorre em culturas, raças e condições socioeconômicas variadas. Por definição, “atividades da vida diária” implicam diferenças culturais que devem ser consideradas no contexto em que cada criança está vivendo, bem como se a criança tem oportunidades apropriadas para aprender e praticar tais atividades.
Consequências Funcionais do Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação
O transtorno do desenvolvimento da coordenação leva a prejuízo no desempenho funcional em atividades da vida diária (Critério B), o qual é maior com condições comórbidas. Consequências do transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem participação reduzida em brincadeiras e esportes de equipe; autoestima e sentimento de valor próprio baixos; problemas emocionais e comportamentais; prejuízo no desempenho acadêmico; baixa aptidão física; atividade física reduzida, e obesidade.
Diagnóstico Diferencial
Prejuízos motores devidos a outra condição médica. Problemas na coordenação podem estar associados a prejuízo na função visual e a doenças neurológicas específicas (p. ex., paralisia cerebral, lesões progressivas do cerebelo, problemas neuromusculares). Nesses casos, há achados adicionais em exames neurológicos.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Se deficiência intelectual estiver presente, as competências motoras podem estar prejudicadas, em conformidade com a deficiência intelectual. Se as dificuldades motoras ultrapassam o que pode ser atribuído à deficiência intelectual, e critérios para transtorno do desenvolvimento da coordenação são preenchidos, o transtorno do desenvolvimento da coordenação também pode ser diagnosticado.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Indivíduos com TDAH podem sofrer quedas, esbarrar em objetos ou deixar as coisas cair. Uma observação cuidadosa em contextos diferentes é necessária para determinar se a falta de competência motora é atribuível mais a distração e impulsividade do que ao transtorno do desenvolvimento da coordenação. Se preenchidos os critérios tanto para TDAH quanto para transtorno do desenvolvimento da coordenação, ambos os diagnósticos podem ser feitos.
Transtorno do espectro autista. Indivíduos com transtorno do espectro autista podem não ter interesse em participar de tarefas que exijam habilidades complexas de coordenação, como esportes com bola, o que afetará o desempenho e a função em testes, embora não seja reflexo da competência motora central. A comorbidade de transtorno do desenvolvimento da coordenação e transtorno do espectro autista é comum. Se atendidos os critérios para os dois transtornos, ambos os diagnósticos podem ser feitos.
Síndrome da hipermobilidade articular. Indivíduos com síndromes que causam hiperextensão das articulações (identificada por exame físico; frequentemente, com queixas de dor) podem apresentar sintomas similares aos do transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Comorbidade
Os transtornos que comumente são comórbidos com o transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem transtorno da fala e da linguagem; transtorno específico da aprendizagem (em especial na leitura e na escrita); problemas de desatenção, incluindo TDAH (a condição comórbida mais frequente, com cerca de 50% de concomitância); transtorno do espectro autista; problemas comportamentais disruptivos e emocionais; e síndrome da hipermobilidade articular. Diferentes grupos de transtornos comórbidos podem estar presentes (p. ex., um grupo com transtornos graves de leitura, problemas na motricidade fina e problemas de escrita a mão; outro grupo com prejuízo no controle e planejamento motor). A presença de outros transtornos não exclui o transtorno do desenvolvimento da coordenação, mas pode dificultar mais a testagem e, de forma independente, interferir na execução de atividades da vida diária, de modo a exigir do examinador julgamento na atribuição do prejuízo de habilidades motoras.
Transtorno do Movimento Estereotipado
Critérios Diagnósticos 307.3 (F98.4)
A. Comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem propósito (p. ex., apertar as mãos ou abanar, balançar o corpo, bater a cabeça, morder-se, golpear o próprio corpo).
B. O comportamento motor repetitivo interfere em atividades sociais, acadêmicas ou outras, podendo resultar em autolesão.
C. O início se dá precocemente no período do desenvolvimento.
D. O comportamento motor repetitivo não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a condição neurológica, não sendo mais bem explicado por outro transtorno do neurodesenvolvimento ou mental (p. ex., tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo], transtorno obsessivo-compulsivo).
Especificar se:
Com comportamento autolesivo (ou comportamento que resulte em lesão, quando não usadas medidas preventivas)
Sem comportamento autolesivo
Especificar se:
Associado a alguma condição médica ou genética conhecida, transtorno do neurodesenvolvimento ou fator ambiental (p. ex., síndrome de Lesch-Nyhan, deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], exposição intrauterina ao álcool)
Nota para codificação: Usar código adicional para identificar condição médica ou genética associada ou transtorno do neurodesenvolvimento.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Os sintomas são facilmente suprimidos por estímulo sensorial ou distração.
Moderada: Os sintomas exigem medidas protetivas ou modificação comportamental explícita.
Grave: Monitoração contínua e medidas de proteção são necessárias para prevenir lesão grave.
Procedimentos para Registro
No caso de transtorno do movimento estereotipado associado a alguma condição médica ou genética conhecida, transtorno do neurodesenvolvimento ou fator ambiental, registrar transtorno do movimento estereotipado associado com (nome da condição, do transtorno ou do fator) (p. ex., transtorno do movimento estereotipado associado a síndrome de Lesch-Nyhan).
Especificadores
A gravidade dos movimentos estereotipados não autolesivos varia desde apresentações leves, facilmente suprimidas por um estímulo sensorial ou uma distração, até movimentos contínuos que, de forma acentuada, interferem em todas as atividades cotidianas. Os comportamentos autolesivos variam em gravidade ao longo de muitas dimensões, incluindo frequência, impacto no funcionamento adaptativo e gravidade da lesão corporal (de hematoma leve ou eritema por atingir o corpo com as mãos, passando por lacerações ou amputação de dedos da mão, até descolamento da retina por bater a cabeça).
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno do movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem propósito claro (Critério A). Esses comportamentos costumam ser movimentos ritmados da cabeça, das mãos ou do corpo, sem função adaptativa óbvia. Os movimentos podem ou não responder a tentativas de pará-los. Entre crianças com desenvolvimento normal, os movimentos repetitivos podem ser interrompidos quando atenção é dirigida a elas ou quando a criança é distraída da realização dos movimentos. Entre crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, os comportamentos costumam responder menos a tais tentativas. Nos demais casos, o indivíduo demonstra comportamentos de autocontenção (p. ex., sentar-se sobre as mãos, enrolar as mãos nas roupas, encontrar dispositivo de proteção).
O repertório de comportamentos é variável; cada indivíduo se apresenta com seu padrão específico, “assinatura” comportamental. Exemplos de movimentos estereotipados não autolesivos incluem, embora não se limitem a, balançar o corpo, fazer movimentos de abano ou rotação das mãos bilaterais, agitar ou tremular os dedos na frente do rosto, sacudir ou abanar os braços e acenar com a cabeça. Comportamentos estereotipados autolesivos incluem, embora não se limitema, bater a cabeça repetidas vezes, dar tapas no rosto, cutucar os olhos e morder as mãos, os lábios ou outras partes do corpo. Cutucar os olhos causa preocupação especial; ocorre com maior frequência entre crianças com deficiência visual. Múltiplos movimentos podem ser combinados (p. ex., erguer a cabeça, balançar o torso, sacudir uma corda pequena repetidas vezes diante do rosto).
Movimentos estereotipados podem ocorrer muitas vezes durante o dia, com duração de alguns segundos a vários minutos, ou mais. A frequência pode variar de diversas ocorrências em um único dia a um intervalo de várias semanas entre os episódios. Os comportamentos variam no contexto, ocorrendo quando a pessoa está envolvida em outras atividades, quando excitada, estressada, cansada ou chateada. O Critério A exige que os movimentos sejam “aparentemente” sem propósito. Todavia, eles podem atender a algumas funções. Por exemplo, podem reduzir a ansiedade em resposta a estressores externos.
O Critério B informa que os movimentos estereotipados interferem em atividades sociais, acadêmicas ou outras e, em certas crianças, podem resultar em autolesão (ou resultariam se medidas de proteção não fossem usadas). Se autolesão estiver presente, ela deve ser codificada usando-se o especificador. O início dos movimentos estereotipados ocorre no início do período de desenvolvimento (Critério C). O Critério D afirma que comportamento repetitivo e estereotipado, no transtorno do movimento estereotipado, não é atribuível a efeitos fisiológicos de uma substância ou a condição neurológica e não é mais bem explicado por outro transtorno do neurodesenvolvimento ou mental. A presença de movimentos estereotipados pode indicar um problema do neurodesenvolvimento não detectado, em especial em crianças entre 1 e 3 anos de idade.
Prevalência
Movimentos estereotipados simples (p. ex., balançar-se) são comuns em crianças pequenas com desenvolvimento típico. Movimentos estereotipados complexos são muito menos comuns (ocorrem em cerca de 3 a 4%). Entre 4 e 16% dos indivíduos com deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) apresentam estereotipias e autolesão. O risco é maior naqueles com deficiência intelectual grave. Entre pessoas com deficiência intelectual institucionalizadas, 10 a 15% podem apresentar transtorno do movimento estereotipado com autolesão.
Desenvolvimento e Curso
Os movimentos estereotipados costumam iniciar-se nos primeiros três anos de vida. Movimentos estereotipados simples são comuns na infância e podem estar envolvidos na aquisição do domínio motor. Em crianças que desenvolvem estereotipias motoras complexas, cerca de 80% exibem sintomas antes dos 24 meses de vida, 12%, entre 24 e 35 meses, e 8%, aos 36 meses ou após. Na maioria das crianças com desenvolvimento típico, esses movimentos desaparecem com o tempo ou podem ser suprimidos. O início das estereotipias motoras complexas pode-se dar na infância ou mais tarde no período do desenvolvimento. Entre indivíduos com deficiência intelectual, comportamentos estereotipados e autolesivos podem persistir durante anos, mesmo que a topografia ou o padrão da autolesão possa mudar.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Isolamento social é um fator de risco para autoestimulação, que pode progredir para movimentos estereotipados, com autolesão repetitiva. Estresse ambiental também pode desencadear comportamento estereotipado. O medo é capaz de alterar o estado fisiológico, resultando em aumento da frequência de comportamentos estereotipados.
Genéticos e fisiológicos. Funcionamento cognitivo inferior está associado a risco maior para comportamentos estereotipados e pior resposta a intervenções. Movimentos estereotipados são mais frequentes entre indivíduos com deficiência intelectual de moderada a grave/profunda, que, devido a alguma síndrome particular (p. ex., síndrome de Rett) ou a fator ambiental (p. ex., um ambiente com estimulação relativamente insuficiente), parecem estar sob maior risco para o aparecimento de estereotipias. Comportamento autolesivo repetitivo pode ser um fenótipo comportamental em síndromes neurogenéticas. Por exemplo, na síndrome de Lesch-Nyhan, há movimentos distônicos estereotipados e automutilação dos dedos, mordida dos lábios e outras formas de autolesão, a menos que o indivíduo seja contido, e, nas síndromes de Rett e de Cornelia de Lange, a autolesão pode ser consequência de estereotipias mão-boca. Os comportamentos estereotipados podem resultar de alguma condição médica dolorosa (p. ex., infecção no ouvido médio, problemas dentários, refluxo gastroesofágico).
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno do movimento estereotipado, com ou sem autolesão, ocorre em todas as raças e culturas. Atitudes culturais voltadas a comportamentos incomuns podem resultar em diagnóstico atrasado. Tolerância e atitudes culturais em relação a movimentos estereotipados variam e devem ser consideradas.
Diagnóstico Diferencial
Desenvolvimento normal. Movimentos estereotipados simples são comuns na primeira infância. Balançar-se pode ocorrer na transição do sono para a vigília, um comportamento que costuma desaparecer com a idade. Estereotipias complexas são menos comuns em crianças com desenvolvimento típico e podem geralmente ser suprimidas por distração ou estimulação sensorial. A rotina diária do indivíduo raramente é afetada, e os movimentos, em geral, não causam sofrimento à criança. O diagnóstico não seria apropriado nessas circunstâncias.
Transtorno do espectro autista. Movimentos estereotipados podem ser um sintoma de apresentação de transtorno do espectro autista e devem ser considerados quando movimentos e comportamentos repetitivos estão sendo avaliados. Déficits na comunicação social e na reciprocidade, que se manifestam no transtorno do espectro autista, costumam estar ausentes no transtorno do movimento estereotipado; assim, interações sociais, comunicação social e comportamentos e interesses repetitivos e rígidos constituem aspectos distintivos. Quando o transtorno do espectro autista está presente, o transtorno do movimento estereotipado somente é diagnosticado quando há autolesão, ou quando os comportamentos estereotipados são suficientemente graves para tornarem-se foco de tratamento.
Transtornos de tique. Tipicamente, as estereotipias têm início em uma idade mais precoce (antes dos 3 anos de idade) na comparação com tiques, que têm idade de início média entre 5 e 7 anos. São consistentes e fixas em seu padrão ou topografia na comparação com os tiques, que são variáveis em sua apresentação. As estereotipias podem envolver braços, mãos ou todo o corpo, ao passo que os tiques costumam envolver os olhos, o rosto, a cabeça e os ombros. As estereotipias são mais fixas, rítmicas e prolongadas em duração do que os tiques, que geralmente são breves, rápidos, aleatórios e flutuantes. Ambos, tiques e movimentos estereotipados, são reduzidos por meio de distração.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Transtorno do movimento estereotipado é diferente de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) pela ausência de obsessões, bem como pela natureza dos comportamentos repetitivos. No TOC, o indivíduo sente-se impulsionado a realizar comportamentos repetitivos em resposta a uma obsessão ou em conformidade com regras que precisam ser aplicadas com rigidez, enquanto no transtorno do movimento estereotipado os comportamentos são, aparentemente, dirigidos, mas sem propósito.Tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo) e transtorno de escoriação (skin-picking) caracterizam-se por comportamentos repetitivos com foco no corpo (i.e., arrancar cabelos e beliscar a pele), que podem aparentemente ser dirigidos, mas que não parecem sem propósito e que podem não ter padrão ou ritmo. Além disso, o início da tricotilomania e do transtorno de escoriação não costuma ocorrer precocemente no período do desenvolvimento, e sim por volta da puberdade ou mais tarde.
Outras condições neurológicas e médicas. O diagnóstico de movimentos estereotipados exige a exclusão de hábitos, maneirismos, discinesias paroxísticas e coreia hereditária benigna. São necessários história e exame neurológico para avaliar as características sugestivas de outros problemas, tais como mioclonia, distonia, tiques e coreia. Movimentos involuntários associados a uma condiçãoneurológica podem ser diferenciados por seus sinais e sintomas. Por exemplo, movimentos estereotipados e repetitivos na discinesia tardia podem ser distinguidos por uma história de uso crônico de neurolépticos e por discinesia facial ou oral característica ou movimentos irregulares de tronco ou membros. Esses tipos de movimentos não resultam em autolesão. Um diagnóstico de transtorno do movimento estereotipado não é apropriado para o ato de beliscar ou coçar a pele repetidas vezes associado a intoxicação ou abuso de anfetaminas (p. ex., pacientes são diagnosticados com transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados induzido por substância/medicamento) e para movimentos coreoatetoides repetitivos associados a outras condições neurológicas.
Comorbidade
O transtorno do movimento estereotipado pode ocorrer como um diagnóstico primário ou secundário a outras condições. Exemplificando, as estereotipias são uma manifestação comum de uma gama de doenças neurogenéticas, como síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Rett, síndrome do X-frágil, síndrome de Cornelia de Lange e síndrome de Smith-Magenis. Quando o transtorno do movimento estereotipado é comórbido com outra condição médica, ambos devem ser codificados.
Transtornos de Tique
Critérios Diagnósticos
Nota: Um tique é um movimento motor ou vocalização repentino, rápido, recorrente e não ritmado.
Transtorno de Tourette 307.23 (F95.2)
A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro, embora não necessariamente ao mesmo tempo.
B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
Transtorno de Tique Motor ou Vocal Persistente (Crônico) 307.22 (F95.1)
A. Tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos estão presentes durante o quadro, embora não ambos.
B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
E. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette.
Especificar se:
Apenas com tiques motores
Apenas com tiques vocais
Transtorno de Tique Transitório 307.21 (F95.0)
A. Tiques motores e/ou vocais, únicos ou múltiplos.
B. Os tiques estiveram presentes por pelo menos um ano desde o início do primeiro tique.
C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
E. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Especificadores
O especificador “apenas com tiques motores” ou “apenas com tiques vocais” é exigido somente no caso de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Características Diagnósticas
Os transtornos de tique incluem quatro categorias diagnósticas: transtorno de Tourette, transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico), transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O diagnóstico para qualquer transtorno de tique baseia-se na presença de tiques motores e/ou vocais (Critério A), na duração dos sintomas dos tiques (Critério B), na idade de início (Critério C) e na ausência de qualquer causa conhecida, como outra condição médica ou uso de substância (Critério D). Os transtornos de tique são hierárquicos em ordem (i.e., transtorno de Tourette, seguido de transtorno de tique motor ou vocal persistente [crô- nico], seguido de transtorno de tique transitório, seguido de outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado), de modo que, uma vez diagnosticado um transtorno de tique em um nível hierárquico, um diagnóstico hierarquicamente inferior não pode ser feito (Critério E).
Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes e não ritmados. Um indivíduo pode ter vários sintomas de tique ao longo do tempo, mas em qualquer momento o repertório de tiques retorna de uma maneira característica. Embora os tiques possam incluir praticamente qualquer grupo muscular ou vocalização, alguns sintomas de tiques, como piscar os olhos ou limpar a garganta, são comuns entre grupos de pacientes. Os tiques costumam ser vivenciados como involuntários, mas podem ser voluntariamente suprimidos por períodos de tempo variáveis. Os tiques podem ser simples ou complexos. Tiques motores simples têm duração breve (i.e., milissegundos) e podem incluir piscar os olhos, encolher os ombros e estender extremidades. Tiques vocálicos simples incluem limpar a garganta, fungar e produzir sons guturais, frequentemente causados pela contração do diafragma ou dos músculos da orofaringe. Tiques motores complexos costumam durar mais tempo (i.e., segundos) e com frequência incluem uma combinação de tiques simples, como viradas simultâneas da cabeça e encolhimento dos ombros. Os tiques complexos podem parecer ter uma finalidade, como um gesto sexual ou obsceno lembrando tique (copropraxia) ou imitação dos movimentos de outra pessoa semelhante a tique (ecopraxia). De forma semelhante, tiques vocais complexos incluem repetição dos próprios sons ou palavras (palilalia), repetição da última palavra ou frase ouvida (ecolalia) ou enunciação de palavras socialmente inaceitáveis, incluindo obscenidades ou calúnias étnicas, raciais ou religiosas (coprolalia). De modo importante, a coprolalia é uma enunciação abrupta de um ganido ou grunhido, sem a prosódia de uma fala inapropriada similar observada nas interações humanas.
A presença de tiques motores e/ou vocais varia entre os quatro transtornos de tique (Critério A). No caso do transtorno de Tourette, devem estar presentes tiques motores e tiques vocais, ao passo que no transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) estão presentes apenas tiques motores ou apenas tiques vocais. No caso do transtorno de tique transitório, podem estar presentes tiques motores e/ou vocais. Em outro transtorno de tique especificado e em transtorno de tique não especificado, os sintomas de transtornos do movimento são mais bem caracterizados como tiques, embora sejam atípicos na apresentação ou na idade de início ou tenham etiologia conhecida
O critério de duração de pelo menos um ano (Critério B) garante que pessoas diagnosticadas com transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) tenham tido sintomas persistentes. Os tiques aumentam e diminuem em gravidade, e algumas pessoas podem ter períodos livres de tiques durante semanas e até meses; porém, um indivíduo que teve sintomas de tiques por mais de um ano, desde o início do primeiro tique, seria considerado portador de sintomas persistentes, independentemente da duração dos períodos livres de tique. No caso de indivíduos com tiques motores e/ou vocais por menos de um ano desde o início do primeiro tique, um diagnóstico provisório de transtorno de tique pode ser considerado. Não há especificação de duração para outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O início dos tiques deve ocorrer antes dos 18 anos de idade (Critério C). Transtornos de tique tipicamente começam no período pré-puberal, com média de idade de início entre 4 e 6 Transtornos de Tique 83 anos e com a incidência de novos casos de transtornos de tique reduzindo na adolescência. O surgimento de sintomas de tique na idade adulta é muito raro e está frequentemente associado a exposição a drogas (p. ex., uso excessivo de cocaína) ou é resultado de uma lesão ao sistema nervoso central (p. ex., encefalite pós-viral). Embora o aparecimento de tiques seja raro em adolescentes e adultos, não é incomum que estes se apresentem para uma avaliação diagnóstica inicial e, quando cuidadosamente avaliados, relatem história de sintomas mais leves com início na infância. O surgimento de movimentos anormais sugestivos de tiques fora da faixa etária habitual deve levar à avaliação de outros transtornos do movimento ou de etiologias específicas.
Sintomas de tique não podem ser atribuídos a efeitos fisiológicos de alguma substância ou a outra condição médica (Critério D). Havendo evidências sólidas resultantes de história, exame físico e/ou achados laboratoriais sugestivas de uma causa plausível, proximal e provável de transtorno de tique, um diagnóstico de outro transtorno de tique especificado deve ser usado.
O preenchimento anterior de critérios diagnósticos para transtorno de Tourette impede a possibilidade de um diagnóstico de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) (Critério E). De modo similar, um diagnóstico prévio de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) impede um diagnóstico de transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado ou transtorno de tique não especificado (Critério E).
Prevalência
Tiques são comuns na infância, embora transitórios na maioria dos casos. A prevalência estimada de transtorno de Tourette varia de 3 a 8 a cada 1.000 crianças em idade escolar. O sexo masculino costuma ser mais afetado do que o feminino, com a proporção variando de 2:1 a 4:1. Um levantamento nacional norte-americano estimou como sendo 3 por 1.000 a prevalência de casos clinicamente identificados. A frequência de casos identificados foi mais baixa entre afro-americanos e hispano-americanos, o que pode ter relação com diferenças no acesso a atendimento.
Desenvolvimento e Curso
O início dos tiques ocorre tipicamente entre 4 e 6 anos de idade. O pico da gravidade ocorre entre 10 e 12 anos, com declínio na adolescência. Muitos adultos com transtornos de tique podem ter diminuição dos sintomas. Um percentual pequeno de indivíduos terá sintomas persistentemente graves ou que pioram na vida adulta.
Sintomas de tique manifestam-se de modo similar em todas as faixas etárias e ao longo da vida. Tiques diminuem e aumentam em gravidade, e alteram-se os grupos musculares afetados e as vocalizações com o tempo. Com o passar do tempo, as crianças começam a relatar que os tiques estão associados a alguma sensação premonitória – uma sensação somática que antecede o tique – e uma sensação de redução da tensão após sua ocorrência. Tiques associados a um impulso premonitório podem ser vividos como não totalmente “involuntários”, no sentido de que pode haver resistência à sensação e ao tique. Um indivíduo pode também sentir a necessidade de realizar o tique de modo específico, ou repeti-lo, até que tenha a sensação de que o tique saiu “direito”.
A vulnerabilidade para o desenvolvimento de comorbidades se modifica à medida que as pessoas passam pelas idades de risco para as várias condições comórbidas. Por exemplo, crianças pré-púberes com transtornos de tique são mais propensas a ter TDAH, TOC e transtorno de ansiedade de separação do que adolescentes e adultos, estes mais propensos a ter o início de um transtorno depressivo maior, transtorno por abuso de substância ou transtorno bipolar.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os tiques pioram com ansiedade, excitação e exaustão, melhorando durante atividades calmas e focadas. Os indivíduos podem ter menos tiques quando envolvidos em trabalhos escolares ou tarefas profissionais do que quando relaxando em casa após a escola ou ao anoitecer. Eventos estressantes/estimulantes (p. ex., fazer um teste, participar de atividades excitantes) costumam piorar os tiques.
Ambientais. Observar um gesto ou som em outra pessoa pode fazer um indivíduo com transtorno de tique realizar um gesto ou som similar, o que pode ser percebido, incorretamente, por outros como algo proposital. Isso pode ser um problema particular quando o indivíduo está interagindo com figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores, policiais).
Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos e ambientais influenciam a expressão e a gravidade dos sintomas de tique. Alelos de risco importantes para o transtorno de Tourette e variantes genéticas raras em famílias com transtornos de tique foram identificados. Complicações obstétricas, idade paterna avançada, baixo peso ao nascer e tabagismo materno durante a gestação estão associados a piora da gravidade dos tiques.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Os transtornos de tique não parecem variar quanto a características clínicas, curso ou etiologia conforme raça, etnia e cultura. Entretanto, raça, etnia e cultura podem ter impacto em como os transtornos são percebidos e manejados na família e na comunidade, bem como influenciar padrões de busca de ajuda e opções de tratamento.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O sexo masculino é mais comumente acometido do que o feminino, embora não existam diferenças de gênero em relação ao tipo de tiques, idade do início ou curso. Mulheres com transtornos de tique persistentes podem ter mais propensão a sofrer de ansiedade e depressão.
Consequências Funcionais dos Transtornos de Tique
Muitos indivíduos com tiques de gravidade leve a moderada não vivenciam sofrimento ou prejuízo no funcionamento e podem, inclusive, não perceber seus tiques. Indivíduos com sintomas mais graves geralmente têm mais prejuízos na vida diária, mas mesmo aqueles com transtornos de tique moderados ou até graves podem funcionar bem. A presença de uma condição comórbida, como TDAH ou TOC, pode causar maior impacto no funcionamento. De modo menos comum, os tiques perturbam o funcionamento nas atividades diárias e resultam em isolamento social, conflitos interpessoais, vitimização pelos pares, incapacidade para o trabalho ou escola e baixa qualidade de vida. O indivíduo pode, ainda, ter sofrimento psicológico substancial. Complicações raras do transtorno de Tourette incluem lesão física, como lesões nos olhos (decorrentes de golpear o próprio rosto), e lesões ortopédicas e neurológicas (p. ex., doença envolvendo discos vertebrais relacionada a movimentos forçados de cabeça e pescoço).
Diagnóstico Diferencial
Movimentos anormais que podem acompanhar outras condições médicas e transtorno do movimento estereotipado. Estereotipias motoras são definidas como movimentos involuntários ritmados, repetitivos e previsíveis que parecem ter propósito, embora funcionem sem fun- ção adaptativa ou finalidade óbvia e parem mediante alguma distração. Os exemplos incluem abanar/girar as mãos, sacudir os braços e movimentar os dedos repetidamente. Estereotipias motoras podem ser diferenciadas de tiques, com base em sua idade de início mais precoce (antes dos 3 anos), duração prolongada (segundos a minutos), forma e local fixos, constantes e repetitivos, exacerbação quando do envolvimento em atividades, ausência de uma sensação premonitó- ria e interrupção com distrações (p. ex., chamar pelo próprio nome ou tocar). A coreia representa ações rápidas, aleatórias, contínuas, repentinas, irregulares, imprevisíveis e não estereotipadas comumente bilaterais e afetando todas as partes do corpo (i.e., rosto, tronco e membros). O momento, a direção e a distribuição dos movimentos variam de um momento para outro, e os movimentos costumam piorar durante tentativa de ação voluntária. A distonia é a contratura sustentada e simultânea de músculos agonistas e antagonistas, resultando em postura ou movimentos corporais distorcidos. As posturas distônicas são frequentemente desencadeadas por tentativas de realizar movimentos voluntários e não são observadas durante o sono.
Discinesias induzidas por substância e discinesias paroxísticas. Discinesias paroxísticas normalmente ocorrem como movimentos distônicos ou coreoatetoides, precipitados por movimento ou esforço voluntário, surgindo, mais raramente, de atividade antecedente normal.
Mioclonia. A mioclonia caracteriza-se por um movimento unidirecional repentino, frequentemente não ritmado. Pode piorar devido a movimento e ocorrer durante o sono. A mioclonia é diferente dos tiques por sua rapidez, impossibilidade de supressão e ausência de sensação premonitória.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Diferenciar comportamentos obsessivo-compulsivos de tiques pode ser difícil. Os indicadores que favorecem um comportamento obsessivo-compulsivo incluem um impulso de base cognitiva (p. ex., medo de contaminação) e a necessidade de realizar a ação de modo particular, um determinado número de vezes, igualmente nos dois lados do corpo, ou até que seja conseguida a sensação de que saiu “direito”. Problemas de controle de impulsos e outros comportamentos repetitivos, incluindo arrancar cabelos, beliscar a pele e “roer” unhas persistentemente, parecem mais complexos e direcionados a objetivos do que os tiques.
Comorbidade
Muitas condições médicas e psiquiátricas foram descritas como comórbidas com transtornos de tique, sendo TDAH e o transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados particularmente comuns. Os sintomas obsessivo-compulsivos observados no transtorno de tique tendem a ser caracterizados por sintomas de simetria e ordem mais agressivos, bem como por pior resposta à farmacoterapia com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Crianças com TDAH podem demonstrar comportamento disruptivo, imaturidade social e dificuldades de aprendizagem capazes de interferir no progresso acadêmico e nas relações interpessoais, levando a prejuízo maior do que o causado por um transtorno de tique. Indivíduos com transtornos de tique podem, ainda, ter outros distúrbios do movimento e transtornos mentais, como transtornos depressivo, bipolar ou por uso de substância.
Outro Transtorno de Tique Especificado 307.20 (F95.8)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno de tique especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para um transtorno de tique ou qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno de tique especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “com início após os 18 anos de idade”).
Transtorno de Tique Não Especificado 307.20 (F95.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno de tique não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno de tique ou para um transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.
(Fonte: DSM-5)