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Critérios Diagnósticos

A. Perturbação acentuada e persistente no humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por humor eufórico, expansivo ou irritável, com ou sem humor deprimido, ou redução marcadamente diminuída no interesse ou no prazer em todas ou quase todas as atividades.

B. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais dos itens (1) e (2):

1. Os sintomas do Critério A desenvolveram-se durante ou logo depois de intoxicação ou abstinência da substância ou após a exposição ao medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A.

C. A perturbação no humor não é mais bem explicada por transtorno bipolar ou transtorno relacionado que não é induzido por substância/medicamento. Tais evidências de um transtorno bipolar ou transtorno relacionado independente podem incluir:
Os sintomas antecedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas persistem por um período substancial de tempo (p. ex., cerca de um mês) após a interrupção de abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outra evidência sugerindo a existência de transtorno bipolar e transtorno relacionado não induzido por substância/medicamento independente (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).

D. A perturbação no humor não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.

E. A perturbação no humor causa sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para transtorno bipolar e transtornos relacionados induzido por [substância/medicamento específico] estão indicados na tabela a seguir. Observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não um transtorno por uso de substância comórbido presente para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido a transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, o número da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] leve” antes de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido a transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, o número da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não houver transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após um único uso pesado da substância), o número da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar somente transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância.

Procedimentos para Registro

CID-9-MC. O nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento termina com o nome da substância (p. ex., cocaína, dexametasona) que supostamente causou os sintomas de humor bipolar. O código diagnóstico é selecionado da tabela, com base na classe da substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma classe (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado; e, nos casos em que uma substância é considerada o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.

O nome do transtorno é seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxica- ção, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10- -MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um só código, a CID-9-MC fornece um código separado para transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de sintomas irritáveis que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno por uso de cocaína grave, o diagnóstico é transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína 292.84, com início durante a intoxicação. É também dado um diagnóstico adicional de transtorno por uso de cocaína grave 304.20. Quando se acredita que mais de uma substância tem papel importante no desenvolvimento de sintomas de humor bipolar, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por metilfenidato 292.84, com início durante a intoxicação; transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por dexametasona 292.84, com início durante a intoxicação).

CID-10-MC. O nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento termina com a substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que supostamente causou os sintomas de humor bipolar. O código diagnóstico é selecionado da tabela, com base na classe da substância e na presença ou ausência de transtorno comórbido por uso de substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado; e, nos casos em que se acredita que uma substância seja o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.

Ao registrar o nome do transtorno, é listado primeiro o transtorno por uso de substância comórbido (se houver), seguido da palavra “com”, seguido do nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de sintomas irritáveis que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno por uso de cocaína grave, o diagnóstico é transtorno por uso de cocaína grave com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína F14.24, com início durante a intoxicação. Um diagnóstico separado da comorbidade de transtorno por uso de cocaína grave não é estabelecido. Se o transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância ocorrer sem a comorbidade com transtorno por uso de substância (p. ex., após um único uso pesado da substância), não é registrado transtorno por uso de substância (p. ex., transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por anfetamina F15.94, com início durante a intoxicação). Quando se acreditar que mais de uma substância desempenha papel importante no desenvolvimento de sintomas de humor bipolar, cada uma deve ser listada em separado (p. ex., transtorno por uso de metilfenidato grave com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por metilfenidato F15.24, com início durante a intoxicação; transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por dexametasona F19.94, com início durante a intoxicação).

Características Diagnósticas

As características diagnósticas do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento são essencialmente as mesmas que as de mania, hipomania ou depressão. Uma exceção importante ao diagnóstico de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento é o caso de hipomania ou mania que ocorre após uso de medicamento antidepressivo ou outros tratamentos e persiste além dos efeitos fisiológicos do fármaco. Essa condição é considerada indicadora de transtorno bipolar real, e não de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento. Da mesma forma, os indivíduos com episódios maníacos ou hipomaníacos evidentes induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento são diagnosticados com transtorno bipolar, e não com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento.

Efeitos colaterais de alguns fármacos antidepressivos e outros psicotrópicos (p. ex., nervosismo, agitação) podem se assemelhar a sintomas primários de síndrome maníaca, embora sejam fundamentalmente distintos de sintomas bipolares e insuficientes para o diagnóstico. Isto é, os sintomas dos critérios de mania/hipomania têm especificidade (simples agitação não é o mesmo que envolvimento excessivo em atividades com uma finalidade), e uma quantidade suficiente desses sintomas deve estar presente (não apenas 1 ou 2) para que sejam feitos esses diagnósticos. Particularmente, o início de 1 ou 2 sintomas não específicos – irritabilidade, nervosismo ou agitação durante tratamento antidepressivo – na ausência de uma síndrome completa de mania ou hipomania não deve ser entendido como apoio a um diagnóstico de transtorno bipolar.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

A etiologia (relacionada causalmente com o uso de medicamentos psicotrópicos ou substâncias de abuso com base nas melhores evidências clínicas) é a principal variável nessa forma etiologicamente especificada de transtorno bipolar. Substâncias/medicamentos comumente consideradas como associadas ao transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento incluem a classe dos estimulantes, além da fenciclidina e dos esteroides; entretanto, uma série de substâncias potenciais continua surgindo conforme novos compostos são sintetizados (p. ex., os chamados sais de banho). História de uso de tais substâncias pode ajudar a aumentar a certeza diagnóstica.

Prevalência

Não existem estudos epidemiológicos de mania ou transtorno bipolar induzido por substância/medicamento. Cada substância etiológica pode ter o próprio risco individual de induzir um transtorno bipolar (maníaco/hipomaníaco).

Desenvolvimento e Curso

Na mania induzida por fenciclidina, a apresentação inicial pode ser a de delirium com características afetivas, que depois passa a um estado atipicamente parecido com mania ou mania mista. Essa condição ocorre após ingestão ou inalação rápida, em geral em horas ou, no máximo, poucos dias. Nos estados maníacos ou hipomaníacos induzidos por estimulantes, a resposta ocorre em minutos a uma hora após uma ou várias ingestões ou injeções. O episódio é muito curto e costuma terminar em 1 a 2 dias. Com corticosteroides e alguns medicamentos imunossupressores, a mania (ou estado misto ou depressivo) normalmente ocorre após vários dias de ingestão, e doses mais altas parecem ter probabilidade maior de produzir sintomas bipolares.

Marcadores Diagnósticos

A determinação da substância de uso pode ser feita por meio de marcadores no sangue ou na urina para corroborar o diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento deve ser diferenciado de outros transtornos bipolares, delirium por intoxicação por substância ou induzido por substância e efeitos colaterais de medicamentos (conforme observado anteriormente). Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para diagnóstico de transtorno bipolar tipo II somente se precedido de um episódio depressivo maior.

Comorbidade

Comorbidades são aquelas associadas ao uso de substâncias ilícitas (no caso de estimulantes ilegais ou fenciclidina) ou ao uso inadequado dos estimulantes prescritos. As comorbidades relacionadas a esteroides ou imunossupressores são as decorrentes das indicações médicas para esses medicamentos. Pode ocorrer delirium antes ou ao longo dos sintomas maníacos em indivíduos que ingerem fenciclidina ou naqueles com prescrição de medicamentos esteroides ou outros fármacos imunossupressores.

(Fonte: DSM-5)

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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica

Critérios Diagnósticos

A. Um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente aumentada que predomina no quadro clínico.

B. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.

C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.

E. A perturbação causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, demanda hospitalização para prevenir lesão a si ou a outras pessoas, ou há características psicóticas.

Nota para codificação: O código da CID-9-MC para transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica é 293.83, atribuído independentemente do especificador. O código da CID-10-MC depende do especificador (ver adiante).

Especificar se:

• (F06.33) Com características maníacas: Não estão satisfeitos todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
• (F06.33) Com episódio tipo maníaco ou hipomaníaco: Estão atendidos todos os critérios, exceto o Critério D para um episódio maníaco, ou exceto o Critério F para um episódio hipomaníaco.
• (F06.34) Com características mistas: Os sintomas de depressão estão também presentes, embora não predominem no quadro clínico.

Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental (p. ex., 293.83 [F06.33]) transtorno bipolar devido a hipertireoidismo, com características maníacas. A outra condição médica também deve ser codificada e listada em separado, imediatamente antes de transtorno bipolar e transtorno relacionado devido à condição médica (p. ex., 242.90 [E05.90] hipertireoidismo; 293.83 [F06.33] transtorno bipolar devido a hipertireoidismo, com características maníacas).

Características Diagnósticas

As características essenciais do transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condi- ção médica incluem a presença de um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente aumentada predominando no quadro clínico atribuível a outra condição médica (Critério B). Na maioria dos casos, o quadro maníaco ou hipomaníaco pode surgir durante a apresentação inicial da condição médica (i.e., em um mês); há, no entanto, exceções, especialmente nas condições médicas crônicas, que podem piorar ou entrar em recaída, antecedendo o início do quadro maníaco ou hipomaníaco. Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica não é diagnosticado quando os episódios maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecedem a condição médica, uma vez que o diagnóstico adequado seria transtorno bipolar (exceto na circunstância incomum em que todos os episódios maníacos ou hipomaníacos precedentes – ou, quando ocorreu apenas um episódio assim, o episódio precedente maníaco ou hipomaníaco – estavam associados à ingestão de uma substância/medicamento). O diagnóstico de transtorno bipolar e trantorno relacionado devido a outra condição médica não deve ser feito durante o curso de delirium (Critério D). O episódio maníaco ou hipomaníaco no transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras área importante da vida do indivíduo para se qualificar para esse diagnóstico (Critério E).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

A etiologia (i.e., uma relação causal com outra condição médica baseada nas melhores evidências clínicas) é a principal variável nessa forma etiologicamente específica de transtorno bipolar. A lista completa de condições médicas supostamente capazes de induzir mania nunca está completa, e o melhor julgamento do clínico é a essência desse diagnóstico. Entre as condições médicas mais conhecidas que causam mania ou hipomania estão doença de Cushing e esclerose múltipla, além de acidente vascular cerebral e lesões cerebrais traumáticas.

Desenvolvimento e Curso

Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica costuma ter início de forma aguda ou subaguda na primeira semana ou no primeiro mês do surgimento da condição médica associada. Nem sempre, entretanto, é esse o caso, uma vez que piora ou recaída posterior da condição médica associada pode preceder o início da síndrome maníaca ou hipomaníaca. O clínico deve julgar se nessas situações a condição médica é o agente causal, com base na sequência temporal e na plausibilidade de uma relação causal. Por fim, pode ocorrer remissão da síndrome maníaca ou hipomaníaca antes ou logo após a remissão da condição médica, especialmente quando o tratamento dos sintomas maníacos/hipomaníacos for efetivo.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Diferenças relacionadas à cultura, na medida em que exista alguma evidência, dizem respeito àquelas associadas com a condição médica (p. ex., taxas de esclerose múltipla e acidente vascular cerebral variam ao redor do mundo com base nos fatores genéticos, na dieta e em outros fatores ambientais).

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Diferenças relacionadas ao gênero dizem respeito àquelas associadas com a condição médica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico é mais comum no sexo feminino; acidente vascular cerebral é um pouco mais comum em homens de meia-idade em comparação às mulheres).

Marcadores Diagnósticos

Os marcadores diagnósticos dizem respeito àqueles associados à condição médica (p. ex., níveis de esteroides no sangue ou na urina ajudam a corroborar o diagnóstico de doença de Cushing, que pode estar associada a síndrome maníaca ou depressiva; exames laboratoriais confirmam o diagnóstico de esclerose múltipla).

Consequências Funcionais do Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica

Consequências funcionais dos sintomas bipolares podem exacerbar prejuízos associados à condição médica, podendo implicar resultados piores devido à interferência no tratamento médico. Em geral, acredita-se, embora não esteja estabelecido, que o transtorno, quando induzido pela doença de Cushing, não recorrerá se esta estiver curada ou sob controle. Sugere-se, ainda, embora não esteja estabelecido, que síndromes do humor, incluindo as depressivas e maníacas/ hipomaníacas, podem ser episódicas (i.e., recorrentes) com lesões encefálicas estáticas e outras doenças do sistema nervoso central.

Diagnóstico Diferencial

• Sintomas de delirium, catatonia e ansiedade aguda. É importante diferenciar sintomas de mania de excitação ou hipervigilância relacionada a sintomas delirantes, de excitação relacionada a sintomas catatônicos e de agitação relacionada a estados agudos de ansiedade.
• Sintomas depressivos ou maníacos induzidos por medicamentos. Uma importante observação no diagnóstico diferencial é a de que a outra condição médica pode ser tratada com medicamentos (p. ex., esteroides ou interferon alfa) capazes de induzir sintomas depressivos ou maníacos. Nesses casos, o julgamento clínico, utilizando todas as evidências, é a melhor forma de tentar separar o mais provável e/ou o mais importante dos dois fatores etiológicos (i.e., associação com a condição médica vs. síndrome induzida por substância/medicamento). O diagnóstico diferencial das condições médicas associadas é relevante, no entanto, está além do objetivo deste Manual.

Comorbidade

Condições comórbidas com transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica são aquelas associadas com as condições médicas de relevância etiológica. Delirium pode ocorrer antes ou durante os sintomas maníacos em pessoas com a doença de Cushing.

(Fonte: DSM-5)

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Outro Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Especificado 296.89 (F31.89)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que os sintomas característicos de um transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados. A categoria outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado é usada em situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno bipolar e transtorno relacionado específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “ciclotimia de curta duração”).

Exemplos de apresentações que podem ser especificadas usando a designação “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado específicado” incluem:

1. Episódios maníacos de curta duração (2 a 3 dias) e episódios depressivos maiores: História de vida com um ou mais episódios depressivos maiores em pessoas cuja apresenta- ção nunca atendeu a todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, embora tenham vivido dois ou mais episódios de hipomania de curta duração que atenderam a todos os critérios sintomáticos para um episódio maníaco, porém com duração de apenas 2 a 3 dias. Os episódios de sintomas hipomaníacos não se sobrepuseram no tempo aos episódios depressivos maiores, de modo que a perturbação de humor não atende a critérios para episódio depressivo maior, com características mistas.

2. Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e episódios depressivos maiores: História de vida com um ou mais episódios depressivos maiores em pessoas cuja apresenta- ção nunca atendeu a todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, embora tenham vivido um ou mais episódios de hipomania que não atenderam a todos os critérios de sintomas (i.e., um mínimo de quatro dias consecutivos de humor elevado e 1 ou 2 dos outros sintomas de um episódio hipomaníaco, ou humor irritável e 2 ou 3 dos outros sintomas de um episódio hipomaníaco). Os episódios de sintomas hipomaníacos não se sobrepuseram no tempo aos episódios depressivos maiores, de modo que a perturbação não atende a critérios para episódio depressivo maior, com características mistas.

3. Episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior anterior: Um ou mais episódios hipomaníacos em pessoa cuja apresentação nunca atendeu à totalidade dos critérios para um episódio depressivo maior ou um episódio maníaco. Se isso ocorre em indivíduo com diagnóstico estabelecido de transtorno depressivo persistente (distimia), os dois diagnósticos podem ser concomitantemente aplicados durante os períodos em que todos os critérios para um episódio hipomaníaco estão atendidos.

4. Ciclotimia de curta duração (menos de 24 meses): Episódios múltiplos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um episódio hipomaníaco e episódios múltiplos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um episódio depressivo maior que persistem por um período de menos de 24 meses (menos de 12 meses em crianças e adolescentes) em indivíduo cuja apresentação nunca satisfez todos os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco e que não atende aos critérios para nenhum transtorno psicótico. No curso do transtorno, os sintomas hipomaníacos ou depressivos estão presentes na maioria dos dias, a pessoa não ficou sem sintomas por mais de dois meses consecutivos, e os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo.

(Fonte: DSM-5)

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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Não Especificado 296.80 (F31.9)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados. A categoria transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado é usada em situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno bipolar e transtorno relacionado específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).

(Fonte: DSM-5)

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Especificadores para Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados

Especificar se:

Com sintomas ansiosos: A presença de pelo menos dois dos sintomas a seguir, durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de mania, hipomania ou depressão:

1. Sentir-se nervoso ou tenso.
2. Sentir-se incomumente inquieto.
3. Dificuldade de concentrar-se por estar preocupado.
4. Medo de que algo terrível possa acontecer.
5. Sensação de que a pessoa pode perder o controle de si mesma.

Especificar a gravidade atual:

• Leve: Dois sintomas.
• Moderada: Três sintomas.
• Moderada-grave: Quatro ou cinco sintomas.
• Grave: Quatro ou cinco sintomas com agitação motora.

Nota: Sintomas de ansiedade têm sido observados como característica marcante dos transtornos bipolar e depressivo maior no contexto de cuidado primário e especializado em saúde mental. Níveis elevados de ansiedade estão associados a risco maior de suicídio, duração maior da doença e maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Em consequência, é de utilidade clínica especificar, com exatidão, a presença e os níveis de gravidade dos sintomas de ansiedade, para planejar o tratamento e monitorar a resposta a ele.

• Com características mistas: O especificador com características mistas pode se aplicar ao atual episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo nos transtornos bipolar tipo I ou tipo II:

Episódio maníaco ou hipomaníaco, com características mistas:

A. São atendidos todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, e pelo menos três dos sintomas a seguir estão presentes durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de mania ou hipomania:

1. Disforia ou humor depressivo acentuado conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outra pessoa (p. ex., parece chorar).
2. Interesse ou prazer diminuído em todas, ou quase todas, as atividades (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
3. Retardo psicomotor quase diário (observável por outra pessoa; não são simples sensações subjetivas de estar mais lento).
4. Fadiga ou perda de energia.
5. Sentimentos de inutilidade ou de culpa excessiva ou inapropriada (não uma simples autorrecriminação ou culpa por estar doente).
6. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma mudança em relação ao comportamento habitual do indivíduo.

C. Para indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios de mania e depressão simultaneamente, o diagnóstico deve ser de episódio maníaco, com características mistas, devido ao prejuízo acentuado e à gravidade clínica da mania plena.

D. Os sintomas mistos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).

Episódio depressivo, com características mistas:

A. São atendidos todos os critérios para um episódio depressivo maior, e pelo menos três dos sintomas maníacos/hipomaníacos a seguir estão presentes durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de depressão:

1. Humor elevado, expansivo.
2. Autoestima inflada ou grandiosidade.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente).
6. Envolvimento aumentado ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
7. Redução da necessidade de sono (sente-se descansado apesar de dormir menos que o habitual; para ser contrastado com insônia).

B. Sintomas mistos são passíveis de observação por outras pessoas e representam uma mudança em relação ao comportamento habitual do indivíduo.

C. Para indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios do episódio para mania e depressão simultaneamente, o diagnóstico deve ser de episódio maníaco, com características mistas.

D. Os sintomas mistos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).

Nota: As características mistas associadas a um episódio depressivo maior foram consideradas como fator de risco significativo para o desenvolvimento dos transtornos bipolar tipo I e tipo II. Assim, é clinicamente útil registrar a presença desse especificador para planejar o tratamento e monitorar a resposta a ele.

Com ciclagem rápida (pode ser aplicado ao transtorno bipolar tipo I ou ao transtorno bipolar tipo II): Presença de pelo menos quatro episódios de humor nos 12 meses anteriores que atendam aos critérios de episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior.

Nota: Os episódios são demarcados por remissões parciais ou totais de pelo menos dois meses ou por troca para um episódio da polaridade oposta (p. ex., episódio depressivo maior para episó- dio maníaco).

Nota: A característica essencial de um transtorno bipolar de ciclagem rápida é a ocorrência de pelo menos quatro episódios de humor durante os 12 meses anteriores. Esses episódios podem ocorrer em qualquer combinação e ordem. Devem atender a critérios de duração e quantidade de sintomas para episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, devendo também ser demarcados por um período de remissão completa ou por uma troca para um episódio da polaridade oposta. Episódios maníacos e hipomaníacos são contados como do mesmo polo. A não ser pelo fato de ocorrerem com mais frequência, os episódios que ocorrem em um padrão de ciclagem rápida não diferem daqueles que não ocorrem em um padrão de ciclagem rápida. Episódios de humor que contam para a definição de um padrão de ciclagem rápida excluem aqueles diretamente causados por uma substância (p. ex., cocaína, corticosteroides) ou outra condição médica.

Com características melancólicas:

A. Uma das seguintes está presente durante o período mais grave do episódio atual:

1. Perda de prazer em todas, ou quase todas, as atividades.
2. Falta de reatividade a estímulos comumente prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando ocorre algo bom).

B. Três (ou mais) das seguintes:

1. Qualidade distinta de humor deprimido caracterizada por desânimo profundo, desespero, morosidade ou pelo chamado humor vazio.
2. Depressão que normalmente é pior pela manhã.
3. Despertar bem cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do habitual).
4. Agitação ou retardo psicomotor acentuados.
5. Anorexia ou perda de peso significativa.
6. Culpa excessiva ou inapropriada.

Nota: O especificador “com características melancólicas” é aplicado quando essas características estão presentes no estágio mais grave do episódio. Há ausência quase total da capacidade para o prazer, não simplesmente uma redução. Uma diretriz para avaliação da falta de reatividade do humor é a de que mesmo eventos altamente desejados não são associados a melhora do humor. O humor não mostra melhora alguma, ou a melhora é apenas parcial (p. ex., até 20 a 40% do normal durante somente alguns minutos por vez). A “qualidade distinta” do humor, característica do especificador “com características melancólicas”, é vivida como qualitativamente diferente daquela durante um episódio depressivo não melancólico. Um humor deprimido que é descrito como simplesmente mais grave, com duração maior ou presente sem uma razão, não é considerado distinto em qualidade. Mudanças psicomotoras estão quase sempre presentes e são passíveis de observação por outras pessoas.

Características melancólicas demonstram somente uma tendência modesta para se repetir ao longo dos episódios no mesmo indivíduo. Elas são mais frequentes em pacientes internados, em oposição a pacientes ambulatoriais; têm menos possibilidade de ocorrer em episódios depressivos maiores mais leves do que nos mais graves; e têm ainda mais probabilidade de ocorrer naqueles com características psicóticas.

Com características atípicas: Este especificador pode ser aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual ou mais recente.

A. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).

B. Duas (ou mais) das seguintes características:

1. Aumento significativo de peso ou do apetite.
2. Hipersonia.
3. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensações de peso, de ter “chumbo” nos braços ou nas pernas).
4. Padrão prolongado de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.

C. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.

Nota: “Depressão atípica” tem importância histórica (i.e., atípica em oposição às apresentações agitadas e “endógenas” mais clássicas da depressão, que eram a norma quando a doença era raramente diagnosticada em pacientes não internados e em adolescentes ou adultos jovens); atualmente não conota uma apresentação clínica rara ou pouco comum, conforme possa implicar o termo.

Reatividade do humor é a capacidade de se alegrar ante eventos positivos (p. ex., visita dos filhos, elogios feitos por outras pessoas). O humor pode ficar eutímico (não triste), até por períodos prolongados, quando as circunstâncias externas permanecem favoráveis. Aumento do apetite pode se manifestar por claro aumento na ingestão alimentar ou por ganho de peso. A hipersonia pode incluir um período prolongado de sono noturno ou cochilos diurnos que totalizam no mínimo 10 horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas a mais do que quando não deprimido). Paralisia “de chumbo” é definida como sentir-se pesado, inerte ou oprimido, geralmente nos braços ou nas pernas. Essa sensação costuma estar presente por pelo menos uma hora ao dia, embora costume durar várias horas seguidas. Diferentemente de outras características atípicas, a sensibilidade patológica à percepção de rejeição interpessoal é um traço com início precoce que persiste durante a maior parte da vida adulta. Ocorre quando a pessoa está e quando não está deprimida, embora possa se exacerbar durante os períodos depressivos.

Com características psicóticas: Delírios ou alucinações estão presentes a qualquer momento no episódio. Se as características psicóticas estão presentes, especificar se congruentes ou incongruentes com o humor:

• Com características psicóticas congruentes com o humor: Durante episódios maníacos, o conteúdo de todos os delírios e alucinações é consistente com os temas maníacos típicos de grandiosidade, invulnerabilidade, etc., embora possa incluir também temas de suspeita ou paranoia, especialmente em relação a dúvidas de outras pessoas sobre as capacidades e realizações do indivíduo.
• Com características psicóticas incongruentes com o humor: O conteúdo dos delírios e das alucinações é inconsistente com os temas da polaridade episódica descritos anteriormente, ou o conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes com o humor.

Com catatonia: Este especificador pode ser aplicado a um episódio de mania ou depressão se características de catatonia estão presentes durante a maior parte do episódio. Ver os critérios para catatonia associada a um transtorno mental no capítulo “Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”.

Com início no periparto: Este especificador pode ser aplicado ao episódio atual ou, se a totalidade de critérios não estiver momentaneamente satisfeita para um episódio de humor, ao episódio mais recente de mania, hipomania ou depressão maior no transtorno bipolar tipo I ou no transtorno bipolar tipo II se o início dos sintomas de humor ocorre durante a gestação ou nas quatro semanas após o parto.

Nota: Episódios de humor podem ter início durante a gestação ou no pós-parto. Embora as estimativas sejam diferentes de acordo com o período de acompanhamento pós-parto, entre 3 e 6% das mulheres terão um episódio depressivo maior durante a gestação ou nas semanas ou meses após o parto. Cinquenta por cento dos episódios depressivos maiores “pós-parto”, na verdade, começam antes do nascimento. Assim, esses episódios são chamados coletivamente de episódios do periparto. Mulheres com episódios depressivos maiores no periparto frequentemente têm ansiedade grave e até ataques de pânico. Estudos prospectivos têm demonstrado que sintomas de ansiedade e humor durante a gestação, bem como o baby blues aumentam o risco de episódio depressivo maior após o parto.

Episódios de humor com início no periparto podem se apresentar com ou sem características psicóticas. Infanticídio está mais frequentemente associado com episódios psicóticos após o parto que são caracterizados por alucinações com vozes de comando para matar o bebê ou delírios de que o bebê está possuído, embora sintomas psicóticos possam também ocorrer em episódios de humor graves após o parto sem tais delírios ou alucinações específicos.

Episódios de humor após o parto (depressivos maiores ou maníacos) com características psicóticas parecem ocorrer em 1 a cada 500 a 1 a cada 1.000 nascimentos e podem ser mais comuns em mulheres primíparas. O risco de episódios pós-parto com características psicóticas está particularmente aumentado em mulheres com episódios de humor pós-parto anteriores, embora seja também elevado para aquelas com história anterior de transtorno depressivo ou bipolar (sobretudo transtorno bipolar tipo I) e aquelas com história familiar de transtornos bipolares.

Uma vez que uma mulher teve um episódio de humor pós-parto com características psicóticas, o risco de recorrência a cada nascimento posterior fica entre 30 e 50%. Episódios de humor após o parto devem ser diferenciados do delirium que ocorre no período após o parto, que é distinto por apresentar flutuação do nível de consciência ou atenção. O período após o parto é singular no que se refere ao grau de alterações neuroendócrinas e adaptações psicossociais, ao impacto potencial da amamentação no plano de tratamento e às implicações de longo prazo de uma história de transtorno do humor após o parto no planejamento familiar subsequente.

Com padrão sazonal: Este especificador aplica-se ao padrão ao longo da vida dos episódios de humor. A característica essencial é um padrão sazonal regular de pelo menos um tipo de episódio (i.e., mania, hipomania ou depressão). Os demais tipos de episódios podem não seguir esse padrão. Por exemplo, uma pessoa pode ter manias sazonais, mas suas depressões não ocorrem regularmente em determinada época do ano.

A. Há relação temporal regular entre o início dos episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos maiores e determinada época do ano (p. ex., outono ou inverno) nos transtornos bipolar tipo I ou tipo II. Nota: Não incluir casos em que há claro efeito de estressores psicossociais relacionados à sazonalidade (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno).

B. Remissões completas (ou mudança de depressão maior para mania ou hipomania, ou vice- -versa) também ocorrem em uma determinada época do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).

C. Nos últimos dois anos, episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos maiores do indivíduo têm demonstrado uma relação temporal sazonal, como definido anteriormente, e não ocorreram episódios não sazonais daquela polaridade durante esse período de dois anos.

D. Manias, hipomanias ou depressões sazonais (conforme descrição anterior) ultrapassam substancialmente em quantidade todas as manias, hipomanias ou depressões não sazonais que possam ter ocorrido ao longo da vida de uma pessoa.

Nota: Este especificador pode ser aplicado ao padrão de episódios depressivos maiores no transtorno bipolar tipo I, no trastorno bipolar tipo II ou no transtorno depressivo maior recorrente. A característica essencial é o início e a remissão de episódios depressivos maiores em períodos característicos do ano. Na maioria dos casos, os episódios começam no outono ou no inverno e têm remissão na primavera. Menos comumente, pode haver episódios depressivos recorrentes no verão. Esse padrão de início e remissão de episódios deve ter ocorrido durante pelo menos dois anos, sem a ocorrência de qualquer episódio não sazonal durante esse período. Além disso, os episódios depressivos sazonais devem ultrapassar substancialmente em quantidade os episódios depressivos não sazonais ao longo da vida do indivíduo.

Este especificador não se aplica àquelas situações em que o padrão é mais bem explicado por estressores psicossociais ligados à sazonalidade (p. ex., desemprego ou compromissos escolares sazonais). Episódios depressivos maiores que ocorrem em um padrão sazonal são frequentemente caracterizados por diminuição da energia, hipersonia, hiperfagia, ganho de peso e grande desejo por carboidratos. Ainda não está claro se um padrão sazonal é mais provável em transtorno depressivo maior recorrente ou em transtornos bipolares. No grupo dos transtornos bipolares, entretanto, parece ser mais provável um padrão sazonal no transtorno bipolar tipo II do que no transtorno bipolar tipo I. Em alguns indivíduos, o início de episódios maníacos ou hipomaníacos pode também estar associado a determinada estação do ano.

A prevalência do padrão sazonal do tipo inverno parece variar com a latitude, a idade e o sexo. A prevalência aumenta em latitudes mais elevadas. A idade é também um sólido preditor de sazonalidade, com os mais jovens em maior risco para episódios depressivos de inverno.

Especificar se:

• Em remissão parcial: Sintomas do episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo imediatamente anterior estão presentes, mas não estão satisfeitos todos os critérios, ou há um período com duração inferior a dois meses sem nenhum sintoma importante de um episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior após o término desse episódio.
• Em remissão completa: Durante os últimos dois meses, não estavam presentes sinais ou sintomas significativos da perturbação do humor.

Especificar a gravidade atual: A gravidade baseia-se na quantidade de sintomas dos critérios, na gravidade desses sintomas e no grau de incapacidade funcional.

• Leve: Estão presentes poucos sintomas, ou nenhum, que excedam os necessários para preenchimento dos critérios diagnósticos, a intensidade dos sintomas causa sofrimento, mas é manejável, e os sintomas resultam em prejuízo menor ao funcionamento social ou profissional.
• Moderada: A quantidade de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional situam-se entre aqueles especificados como “leves” e “graves”.
• Grave: A quantidade de sintomas excede substancialmente aqueles necessários para fazer um diagnóstico, a intensidade deles causa sofrimento sério e de difícil manejo, e eles interferem no funcionamento social e profissional de forma acentuada.

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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.